护理安全警示教育.ppt

护理安全警示教育,护理部,随着社会的发展，人们的法律意识逐渐增强。作为护理队伍中的一员，护理安全始终是我们工作中至关重要的环节，我们除了做好日常的护理工作外，要把安全管理摆在首位，时常做到安全警钟长鸣，这样才能防范护患纠纷的发生。,护理安全的自我保护,如何实现自我保护 1、高度的责任意识 2、遵守工作制度，严格执行各项技术操作规程 3、不断学习，有扎实的护理专业知识 4、精湛而娴熟的技术操作 5、写好临床护理记录 6、掌握原则 7、慎独精神、实事求是 8、科学的工作态度,,护理工作面对着“人”这一特殊的服务对象，护理差错事故直接关系到病人的疾苦和生命安危，是影响医疗质量的重要因素，一旦出现事故，差错造成的损失将是无法换回和弥补的。,高度的责任意识,护理安全的自我保护,,不遵守制度,违反操作规程所致的差错事故、压疮等这些都是责任错误。,遵守规章制度,严格执行各项技术操作规程,护理安全的自我保护,,不断学习拥有扎实的 护理专业知识,随着医学科学的发展，护士不仅要受过专业正规的学习和训练，还要在实践中，理论结合实际，不断提高和更新自己的专业知识以适应发展中的工作需要。,护理安全的自我保护,,掌握精湛的护理技术，不仅可以给患者减轻痛苦，更是在危急时刻抢救患者生命的钥匙。,精湛而娴熟的 技术操作,护理安全的自我保护,,临床护理记录它不仅是检查衡量护理质量的重要资料，也是医生观察诊疗效果，调整治疗方案的重要依据，在法律上有不容忽视的重要性。,写好临床护理记录,护理安全的自我保护,,,护士要明确自己的职业功能范围，对疑难问题及时请教、汇报、不擅自盲目处理。,掌握原则,护理安全的自我保护,近年来,人们法律意识的不断提高与护士法律意识的相对不足,形成了鲜明的对比。,护理安全与法律有关的问题,2010年7月23日深圳一名孕妇在凤凰医院顺产下男婴后，被丈夫发现肛门处被缝线了。助产士称是免费为其做了痔疮手术，但其丈夫陈先生怀疑助产士因索要红包不成伺机报复。凤凰医院院长则表示，肛门肯定没有被缝上，并非医疗事故。由于助产士和产妇属各执一词，这一事件也被媒体称为暂无结果的“缝肛”事件。后经央视新闻调查深入调查发现这是一则假新闻，产妇肛门并未被缝，而是对产后痔疮的紧急止血处理。伪造夸大这则假新闻“缝肛事件”的南方都市报记者柴会群与肖友若事后接受央视记者采访，也承认自己为了博取公众眼球，赚取点击率，在未充分调查双方当事人的情况下，凭患者单方面的说辞和自己的推测，撰文写出了这则影响广泛的“缝肛门事件”。,2015年9月28号，河南周口，太康县人民医院门前，医生和护士被逼着轮流抱着一名幼儿的尸体，护人员怀中抱着的幼儿名叫耀耀，耀耀的家人要求医护人员轮流抱着孩子的尸体。孩子家人在一旁指责、谩骂和威胁。在这次事件中一名护士和一名保安受伤。,聚众扰乱社会秩序，情节严重，致使工作、生产、营业和教学、科研、医疗无法进行，造成严重损失的，对首要分子，处三年以上七年以下有期徒刑；对其他积极参加的，处三年以下有期徒刑、拘役、管制或者剥夺政治权利。” 增加二款作为第三款、第四款“多次扰乱国家机关工作秩序，经行政处罚后仍不改正，造成严重后果的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制。 “多次组织、资助他人非法聚集，扰乱社会秩序，情节严重的，依照前款的规定处罚。”,我们要有严谨的工作作风和防范意识，杜绝事故，差错的发生及护理工作中潜在的法律问题。,护理安全的重要性,护士安全行为准则,,,“十不查对、十不执行”,护理安全行为准则,,,护士交接班“十不交、十不接”,护理安全行为准则,,护理人员上岗“十时、十防止”,护理安全行为准则,,,各项查对时,防止主观臆断,,行交接班时,防止工作脱节,,单独值班时,防止精神倦怠,,假日值班时,防止思想涣散,,业务生疏时,防止随意蛮干,,,多人值班时,防止相互依赖,,工作清闲时,防止大意散漫,,临床带教时,防止放任自流,,人员变更时,防止情绪波动,,工作繁忙时,防止草率慌乱,何谓不良事件,护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）等情况。,不良事件的分级,（一）警告事件 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 （二）不良事件在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。,不良事件的分级,（三）未造成后果事件 虽然发生错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 （四）隐患事件 由于及时发现错误，未形成事实。,（一）发生护理不良事件后应在第一时间通知主管医师（或值班医师），配合医师及时采取相应处理措施，最大限度地减少对患者的伤害程度，并在护理记录单上真实记录相关病情变化、处理及护理措施。,不良事件的报告流程,不良事件的报告流程,（二）护士长应及时了解情况，于24小时内电话上报护理部并及时在护理单元内通报，以引起每位护理人员的重视。护士长一周内组织全体护理人员进行讨论并记录在科内不良事件讨论记录本上，确定不良事件级别，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行评价，同时制定整改措施，通过不良事件上报系统及时上报。,不良事件的报告流程,（三）护理部主任仔细阅读报告表，对病区提出督导意见，评价整改效果。护理质量管理委员会每季度进行原因分析，寻找事件发生的根本原因，进行系统改进，修订相关制度、流程，防范类似事件再次发生。,常见的护理不良事件的分类,□坠床 □跌倒 □走失 □冻伤/烫伤 □导管脱出/拔出 □烧伤（□火□电） □静脉炎,□纠纷 □事故 □自杀 □非难免压疮 □差错 □给药错误 □其他,护理不良事件,引发不良事件的四个基本要素,,,,,责任心不强,不遵守规章制度,技术水平低下,违反操作规程,正确认识不良事件 用系统观看不良事件 重大的伤害事件仅为冰山一角 潜在10-30件中轻度伤害以及300-600件隐患事件,海恩法则是德国飞机涡轮的发明者德国帕布斯海恩提出一个航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出，每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。 海恩法则强调两点一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。,不良事件报告的意义 安全第一步,从错误中学习是 病人安全的第一步,不以惩罚为手段 的不良事件报告系统 是建立医疗安全的有效措施,,发现隐患 警示作用 加强沟通 信息共享 流程再造,