2011肠道病毒71型（ev71）感染重症病例临床救治专家共识

肠道病毒71型（EV71）感染重症病例 临床救治专家共识（2011年版） 手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病。重症病例多由 肠道病毒71型（EV71）感染引起，病情凶险，病死率高。2010 年4月，卫生部印发了手足口病诊疗指南（2010年版）， 指导医疗机构开展手足口病医疗救治工作。现卫生部手足口病 临床专家组制定了肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床 救治专家共识（2011年版） ，作为手足口病诊疗指南（2010 版） 的补充，供医疗机构和医务人员参考使用。 一、临床分期 根据发病机制和临床表现，将EV71感染分为5期。 第 1 期（手足口出疹期）主要表现为发热，手、足、口、臀 等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹） ，可伴有咳嗽、流涕、食 欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别 病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病 例在此期痊愈。 第 2 期（神经系统受累期）少数EV71感染病例可出现中枢 神经系统损害，多发生在病程1-5天内，表现为精神差、嗜睡、 易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强 直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。2 脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现， MRI检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多 数病例可痊愈。 第 3 期（心肺功能衰竭前期）多发生在病程5天内。目前认 为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有 关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。本期病 例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血 压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数 可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上 述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。 第 4 期（心肺功能衰竭期）病情继续发展，会出现心肺功能 衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有 关。多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。临床表现为心 动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色 泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。 亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显， 出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。 此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。 第 5 期（恢复期）体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依 赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可 遗留神经系统后遗症状。 二、重症病例早期识别3 EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2 期、第3期。下列指标提示可能发展为重症病例危重型 （一）持续高热体温（腋温）大于39℃，常规退热效果 不佳。 （二）神经系统表现出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体 抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。 （三）呼吸异常呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状 态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄） ，需警惕神经源性肺 水肿。 （四）循环功能障碍出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心 率增快（140-150次/分，按年龄） 、血压升高、毛细血管再充 盈时间延长（2秒） 。 （五）外周血WBC计数升高外周血WBC超过1510 9 /L， 除外其他感染因素。 （六）血糖升高出现应激性高血糖，血糖大于 8.3mmol/L。 可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查。EV71感 染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体 抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录。 三、治疗要点 EV71感染重症病例从第2期发展到第3期多在1天以内，4 偶尔在2天或以上。从第3期发展到第4期有时仅为数小时。 因此，应当根据临床各期不同病理生理过程，采取相应救治措 施。 第 1 期无须住院治疗，以对症治疗为主。门诊医生要告知 患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症病例的早期表现， 应当立即就诊。 第 2 期使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压；适当控制 液体入量；对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病 例可酌情应用丙种球蛋白。密切观察体温、呼吸、心率、血压 及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是 3岁以内、病程5天以内的病例。 第 3 期应收入ICU治疗。在第2期治疗基础上，阻断交感 神经兴奋性，及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等， 同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素， 不建议预防性应用抗菌药物。 第 4 期在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压 通气或高频通气。肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正 压（PEEP） ；不宜频繁吸痰。低血压休克患者可应用多巴胺、多 巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。严重心肺功能衰竭病 例，可考虑体外膜氧合治疗。 第 5 期给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；肢体功能障 碍者给予康复治疗；个别病例需长期机械通气治疗以维持生命。5 四、治疗措施 （一）一般治疗。 注意隔离，避免交叉感染；清淡饮食，做好口腔和皮肤护 理；药物及物理降温退热；保持患儿安静；惊厥病例使用地西 泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥；吸氧，保持气道通畅；注 意营养支持，维持水、电解质平衡。 （二）液体疗法。 EV71感染重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭， 应适当控制液体入量。 在脱水降颅压的同时限制液体摄入。给予生理需要量60-80 ml/（kgd） （脱水剂不计算在内） ，建议匀速给予，即2.5-3.3 ml/（kgh） 。注意维持血压稳定。 第4期休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水 10-20ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液， 避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。 有条件的医疗机构可采用中心静脉压（CVP） 、有创动脉血 压（ABP） 、脉搏指数连续心输出量监测（PICCO）指导补液。 （三）脱水药物应用。 应在严密监测下使用脱水药物。无低血压和循环障碍的脑 炎及肺水肿患者，液体管理以脱水剂和限制液体为主；如患者 出现休克和循环衰竭，应在纠正休克、补充循环血量的前提下6 使用脱水药物。常用脱水药物包括 1.高渗脱水剂（1）20％甘露醇0.5-1.0 g/（kg次） ， q4-8h，20-30min快速静脉注射，静脉注射10min后即可发挥脱 水作用，作用可维持3-6h。严重颅内高压或脑疝时，可加大剂 量至1.5-2 g/（kg次） ，2-4h一次。 （2）10％甘油果糖0.5- 1.0 g/（kg次） ，q4-8h，快速静脉滴注，注射10-30min后开 始利尿，30min时作用最强，作用可维持24h。危重病例可采用 以上两药交替使用，3-4h使用一次。 2.利尿剂有心功能障碍者，可先注射速尿1-2 mg/kg，进 行评估后再确定使用脱水药物和其他救治措施（如气管插管使 用呼吸机） 。 3.人血白蛋白人血白蛋白通过提高血液胶体渗透压，减 轻脑水肿，且半衰期长，作用时间较长。用法0.4 g/（Kg次） ，常与利尿剂合用。 （四）血管活性药物使用。 1．第3期