中西医结合系统药物治疗湿疹皮炎类皮肤病专家共识2015.docx

中西医结合系统药物治疗湿疹皮炎类皮肤病专家共识 （2015 版） 中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会环境与职业性皮肤病学组 湿疹皮炎类皮肤疾患是皮肤科的常见病，由于病因复杂 且反复发作，临床治疗较为困难，而中西医结合治疗常能取 得一定疗效。湿疹皮炎类皮肤病包含了 20 多种疾病，由于部 分患者临床表现缺乏特异性，以及对疾病的认识尚未统一， 同时受疾病发生发展进程等因素的影响，在临床工作中，一 些患者被笼统地诊断为“湿疹” 、 “过敏性皮炎”等，以对症治疗 为主。由于诊断治疗不规范导致的疾病反复或加重、皮损泛 发以及药物不良反应并不少见。鉴于此，中国中西医结合学 会皮肤性病专业委员会环境与职业性皮肤病学组组织国内 部分专家就湿疹皮炎类皮肤病的系统药物治疗达成此共识。 本共识适合于临床上由于种种原因尚未能明确分类诊断为 某一特定皮炎的患者，而对于能明确诊断为特定皮炎患者的 治疗，应该参照相应疾病的诊疗指南或共识。在治疗过程中， 应该牢记这些治疗只是对症治疗，不应忽视可能的病因检查。 由于时间及能力所限，本共识不可能包括所有的系统治疗方 法，还望广大医师指正，以便今后再版时修订。 一、湿疹皮炎的分类诊断 湿疹（eczema）是病因不明，可能由多种内部或外部因素引起的一类炎症性皮肤病。临床上，凡是具备了瘙痒、红斑、 丘疹、丘疱疹、水疱、糜烂、渗液、脱屑、苔 藓样变、肥厚、皲 裂等特点，有渗出及融合倾向的皮疹，均可先拟诊为湿疹。 随着病情的发展或者是对疾病认识的深入，有些“湿疹” 可能 最终会诊断为某一特定的皮炎。国际疾病分类（ICD）-10 在 皮炎与湿疹的章节中，包括了诸如，接触性皮炎、特应性皮 炎、神经性皮炎等 20 多种疾病。在临床工作中，建议按照 中国湿疹诊治指南（2011）的诊断流程对湿疹皮炎进行分 类诊断。对于具备湿疹皮炎临床特点，又不能明确病因的患 者（即 ICD-10 中诊断为非特异性皮炎），根据我国国情，临床 上仍习惯地诊断为“湿疹” 。 二、中西医结合系统药物治疗分类及评价 1. 西药①抗组胺药及肥大细胞膜稳定剂如西替利嗪、 左西替利嗪、氯雷他定、 酮替芬等， 临床应用最广，多数学者 认为有效，但是缺乏高等级循证医学证据证明其疗效，建议 使用无镇静作用的第二代抗组胺类药物至症状消失；瘙痒剧 烈者夜间加用有镇静作用的抗组胺药；②抗生素对于不并 发细菌感染的湿疹，目前尚无足够证据证实抗生素治疗有效。 对于伴有广泛细菌感染者，比如出现超过体表面积 30的脓 性渗出、脓疱及脓痂的患者，建议应用敏感抗生素 7-10d；③ 维生素 C、葡萄糖酸钙及硫代硫酸钠有一定抗过敏作用，但 缺乏循证医学证据证明其有效；适用于湿疹急性发作或红斑、肿胀、瘙痒明显的患者， 疗程 1 周左右；④糖皮质激素（简称 激素）抗炎作用强，疗效好，但由于停药或减量过程中可能 出现“反跳” 及长期应 用的不良反应， 应 慎用；适用于严重红 肿、泛发性皮疹的患者，以迅速控制症状，疗程 1 周左右，待 症状缓解后逐渐减量并停药；建议与激素替代药物，如复方 甘草酸苷、雷公藤制剂或免疫抑制剂联合或交替应用；⑤免 疫抑制剂多数说明书中没有治疗湿疹皮炎的适应证；限于 其他疗法无效、有激素应用禁忌证的重症患者，或激素治疗 后病情得到明显缓解后需减量或停用激素时的替代治疗；推 荐使用环孢素，无效或有禁忌证者可以选用吗替麦考酚酯， 或使用甲氨蝶呤、环磷酰胺及硫唑嘌呤；此类药应用中应特 别注意骨髓、肝肾不良反应的监测；⑥免疫调节剂种类很多， 某些如，免疫核糖核酸、转移因子、胸腺肽等可能具有调节 Th1/Th2 平衡的作用，但无治疗该类疾病的适应证，也缺乏 足够循证医学证据证明其有效；⑦其他，如沙利度胺、利多 卡因，对于治疗伴严重瘙痒的慢性湿疹有一定疗效。干扰素 可增强 Th1 优势免疫，抑制 Th2 反应， 对特应性皮炎急性期 有一定疗效，对 Th1 优势的湿疹皮炎可能加重，不推荐使用。 氯喹、羟氯喹对于有光敏感的湿疹有一定疗效。B 族维生素 对于面部及阴囊湿疹有辅助治疗作用。阿维 A 可以用于治疗 严重角化肥厚性湿疹，但目前均无临床适应证及循证医学证 据证明其疗效。2. 中药提取物①复方甘草酸苷，有些品牌有明确的湿 疹皮炎适应证，适用于各类湿疹皮炎，有口服片剂、胶囊、静 脉等多种制剂，口服剂型中胶囊剂吸收更好；②雷公藤制剂 临床应用有效，但并非所有产品都有湿疹皮炎适应证；③其 他，如白芍总苷、苦参素等临床有效，但无湿疹皮炎适应证。 这些药物目前均缺乏高等级循证医学证据证明疗效。 3. 中成药常用的药品很多，但多数缺乏高等 级循证医 学证据证明疗效。已有的报告多是小样本非双盲随机对照试 验。中成药可分为以下几类① 养血润燥类湿毒清胶囊有养 血润燥，化湿解毒，祛风止痒之功效；润燥止痒胶囊有养血滋 阴、祛风止痒、 润肠通便之功效；肤痒颗粒有祛风活血、除湿 止痒之功效；②清热燥湿类百癣夏塔热片有清除异常黏液 质、胆液质及败血、消 肿止痒之功效；二妙丸有燥湿清热之功 效；苦参片有清热燥湿、杀虫之功效；黄柏胶囊有清热燥湿、 泻火除蒸、解毒疗疮之功效；当归苦参丸有凉血、祛湿之功效； ③祛 风止痒类祛风止痒口服液有养血活血、清热利湿、祛 风止痒之功；消风止痒颗粒有消风清热、除湿止痒之功效；④ 益气固表类玉屏风颗粒有益气固表、疏风散表、祛风止痒之 功效。 4. 中药汤剂中医认为湿疹为素体禀赋不耐，复感风湿 热邪，蕴结肌肤。病情反复迁延日久，耗气伤阴，至血虚风燥。 根据患者临床表现，一般分三个证型① 湿热浸淫证相当于急性湿疹，方用龙胆泻肝汤加减；② 脾虚湿蕴证相当于亚急 性湿疹，方用除湿胃苓汤或参苓白术散加减；③血虚风燥证 相当于慢性湿疹，方用当归饮子或四物消风散加减。 三、系统用药推荐方案 1. 急性、亚急性期 ①皮损面积 30的患者，可以外 用药物配合抗组胺药、复方甘草酸苷等口服；②皮损面积 ≥ 30的患者，可以使用 10葡萄糖酸钙或硫代硫酸钠或复方 甘草酸苷制剂静脉用药；严重患者短期应用激素，相当于泼 尼松 30 ～ 60 mg/d 共 1 周；配合或交替使用复方甘草酸苷 或雷公藤制剂或其他免疫抑制剂。激素停药后继续应用这些 药物 2 周左右，酌情给予抗组胺药。或单纯使用雷公藤制剂、 免疫抑制剂如环孢素等至病情缓解；有感染时应用抗生素； 反复发作者可以试用免疫调节剂。急性和亚急性湿疹一般辨 证为湿热蕴结型和脾虚湿蕴型。湿热蕴结型可使用龙胆泻肝 汤加减，适用的中成药包括龙胆泻肝丸、防风通圣丸、苦参 片、黄柏胶囊、当归苦参丸等。脾虚湿蕴型使用除湿胃苓汤 或参苓白术散加减，可选用中成药二妙丸、湿毒清胶囊等。 使用中草药要恰当调整方药皮损集中在头面或迅速弥漫全 身者，加桑叶、菊花、蝉衣；皮损集中在双下肢者，加牛膝、黄 柏、薏苡仁；瘙痒剧者，加地肤子、白鲜皮、白蒺藜；皮损有脓 疱者，加野菊花、蒲公英、大青叶。皮损鲜红伴发热者，加栀 子、丹皮、连翘；渗出多者，加车前子、猪苓、泽泻。2. 慢性期①皮损面积 30的患者，可以外用药物适 当配合抗组胺药、复方甘草酸苷等口服；疗效不佳者可以短 期加