耳鼻喉科疾病的诊断与合理用药.doc

1 耳鼻喉科疾病的诊断与合理用药 （一）中耳炎的诊断与合理用药 中耳炎（otitis media）是耳部最常见炎性病变。病变可累及中耳全部或部分结构，好 发于儿童，若患者得不到及时治疗，则可能导致中耳结构破坏及功能受损，引起听力下降， 严重者可致耳聋。中耳炎的炎性病变分为非化脓性和化脓性两大类，本节主要介绍非化脓性 中耳炎分泌性中耳炎（secretory otitis media）和化脓性中耳炎急性化脓性中耳 炎（acute suppurative otitis media） 、慢性化脓性中耳炎（chronic suppurative otitis media） 。通过学习及结合案例分析掌握分泌性中耳炎和化脓性中耳炎的诊断和合理的药物治 疗措施。 第一部分 不同类型中耳炎的病例概况 案例1 刘某，女，26岁，因双耳闷堵伴听力下降1天就诊。患者1天前患上呼吸道感染后出现 双耳闷堵感，伴听力下降，间歇性低调耳鸣，呈轰鸣声，轻度耳痛。未诉发热、面瘫、眩晕、 恶心及呕吐等症状。既往体健。 鼻腔检查可见双鼻黏膜急性充血，双下鼻甲稍大，鼻中隔居中，鼻道可见稀薄白色分泌 物。间接鼻咽镜检查见鼻咽部黏膜急性充血，黏膜光滑，咽隐窝清晰，未见明显占位。鼓气 耳镜见双侧鼓膜完整，表面充血，轻度内陷，透过鼓膜可见液气面，鼓膜活动受限。音叉试 验示，林纳（Rinne）试验阴性，韦伯（Weber）试验偏向右侧。 辅助检查 听力检测示轻度传导性聋，低频为主，纯音测听（PTA）约40dB。声导抗测试示，双耳 为B型曲线，声发射均消失。颞骨CT示，鼓室内可见密度均匀一致的阴影，乳突气房可见液 气面。 初步诊断双侧分泌性中耳炎。 诊疗措施 考虑为分泌性中耳炎（双侧） ，急性上呼吸道感染。口服头孢克洛胶囊，一次0.25g，一 日3次；口服标准桃金娘油肠溶胶囊，一次300mg，一日3次；鼻冲洗及糠酸莫米松冲洗鼻 腔。5天后复诊，患者症状缓解。 案例2 张某，男，28岁，因右外耳道渗出脓性分泌物伴疼痛3天就诊。患者于2周前午间，因 右侧外耳瘙痒，用棉棒擦拭后发生疼痛，未予以重视，5天前感觉疼痛加重，自行去药店购 买阿莫西林胶囊、三黄片按照说明书推荐剂量服用，疼痛症状未缓解，近2天右耳部疼痛剧 烈伴发热，自测体温38.5℃，夜间无法入睡，故来我院就诊。患者发病以来，饮食一般，两 便正常。 既往史既往体健，无其他内科疾病史，无药物、食物过敏史，无烟酒嗜好。无家族病 病史。2 查体T39.8℃，P80次/分，R26次/分，BP110/70mmHg。一般状态可，发育正常，营养 中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。心肺听诊正常。淋巴结全身浅表淋巴结无肿大。 鼻通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。口腔粘膜无出血点及溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体不 大。耳右侧外耳有黄色脓性分泌物，耳廓牵拉痛，乳突区压痛。 初步诊断右侧急性化脓性中耳炎 诊断依据 右外耳道渗出脓性分泌物伴疼痛2天。体温39.8℃，右侧外耳道有黄色脓性分泌物，耳 廓牵拉痛，乳突区压痛。 鉴别诊断 1．外耳道炎及疖肿 外耳道口及耳道内弥漫性肿胀，有渗出浆性分泌物，晚期局限成疖 肿有脓，分泌物没有粘液，耳聋不重是其特点。按压耳屏剧痛，耳后淋巴结常肿大。 2．急性鼓膜炎 常并发于流行性感冒和耳带状疱疹，鼓膜充血形成大疱，有剧烈耳痛， 但无穿孔及流脓现象，听力损失不重，血象白细胞不增多。 治疗措施 1．局部治疗清洁耳道，引流脓液，1酚甘油滴耳液滴耳，一次23滴，一日23次。 应用氧氟沙星滴耳液滴耳，一次610滴，一日23次。 2．全身治疗注射用头孢呋辛钠1.0g 0.9氯化钠注射液100ml中静脉点滴，一日3 次，疗程7d。口服对乙酰氨基酚片，一次0.6g，一日34次。 案例3 李某，女，48岁 主诉左耳反复流脓伴听力下降8年。 现病史及既往史8年前，患者于上呼吸道感染后出现左耳流脓，较稀薄，味无臭，伴 左耳听力下降；无耳鸣、头晕、呕吐、视物旋转，无耳道流血性或豆腐渣样分泌物，无口角 歪斜；症状时轻时重。期间，患者多次因上呼吸道感染或耳部进水出现左耳流脓的情形而门 诊就诊，口服抗感染药并使用滴耳药物后，左耳流脓停止，听力稍改善。2周前，患者又因 上呼吸道感染后出现左耳流脓，且自觉听力较前下降明显，门诊就诊予以抗感染药及局部滴 耳治疗后，耳流脓停止，但听力无明显改善，建议入院手术治疗。 患者发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大、小便如常，体重无明显减轻。 查体左耳外耳道洁净，未见异常分泌物，鼓膜紧张部大穿孔，鼓室内可见肉芽；右耳 外耳道洁净，未见异常分泌物；双乳突区无红肿、无压痛；双颜面部对称，触、痛觉正常。 辅助检查 听力检查示，左耳传导性听力下降，纯音测听（PTA）50 dB，气骨导差（ABG）35 dB； 右耳听力正常。颞骨CT示左侧鼓室、鼓窦内可见软组织影，周边骨质局灶破坏，听小骨部分 破坏。 初步诊断左耳慢性化脓性中耳炎（骨疡型） 。 诊断依据耳内长期或间歇性流脓、鼓膜穿孔及听力下降。 治疗手术治疗3 第二部分 中耳炎的临床诊断特点及药物治疗原则 一、分泌性中耳炎 （一）病因 分泌性中耳炎是以中耳积液伴听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。根据病程 分为急性和慢性两种，病程达8周以上者为慢性分泌性中耳炎。 本病的病因尚不明确。目前的病因学说主要有 ⑴咽鼓管功能障碍； ⑵细菌或病毒所引起的上呼吸道感染； ⑶引起中耳黏膜水肿的免疫反应，最终可造成中耳负压，引起中耳分泌功能亢进； ⑷其他可能因素包括被动吸烟、居住环境不良、哺乳方法不当、腭裂等。 （二）临床表现 分泌性中耳炎临床主要症状 ⑴听力减退传导性听力减退伴自听增强，头位前倾或偏向患侧，听力可暂时改善。 ⑵耳痛可有轻微耳痛，慢性者耳痛不明显。 ⑶耳闷胀感按压耳屏后可暂时减轻。 ⑷耳鸣间歇性，如“噼啪”声，摇头、打呵欠或擤鼻时，可听见水声。 耳镜检查可见鼓膜内陷，且鼓室积液征；听力检查主要为传导性耳聋，少数可为混合性 耳聋。 （三）诊断 目前分泌性中耳炎临床应用的诊断方法有鼓气耳镜、鼓室导抗图和声反射、耳显微内 镜，鼓膜穿刺或切开术，超声诊断等方法。鼓气耳镜和鼓膜切开术被认为是诊断分泌性中耳 炎的金标准。 （四）治疗 1．治疗原则 清除中耳积液，改善中耳通气引流功能，控制感染，以及病因治疗为本病的治疗原则。 本病的首选治疗方案是非手术治疗，包括药物及咽鼓管吹张治疗。非手术治疗无效时应考虑 手术治疗。 2．药物治疗 临床上用于治疗分泌性中耳炎的药物有抗菌药物、鼻用减充血剂、抗组胺药和糖皮质激 素药物等。 ⑴抗菌药物口服或静脉给予抗菌药物用于急性分泌性中耳炎的治疗，如β-内酰胺类、 大环内酯类、头孢菌素类等广谱抗菌药物。 ⑵糖皮质激素短期口服糖皮质激素进行抗炎治疗，如口服地塞米松片、泼尼松龙片。 短期局部运用激素治疗可使症状短暂改善，且可降低激素类药物的副作用的发生风险。 ⑶鼻用减充血药及抗组胺药为保持鼻腔及咽鼓管通畅，可选择1麻黄素滴鼻液、0.05盐 酸羟甲唑啉滴鼻液滴鼻。 3．手术治疗4 听力水平及伴随症状是选择手术时应该考虑的因素。手术