角膜裂伤等眼科4个病种县级医院版临床路径(2012版).doc

1 角膜裂伤临床路径 （县级医院 2012 年版） 一、角膜裂伤临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为角膜全层裂伤（ICD-10H05.302）。 行角膜裂伤缝合术（ICD-9-CM-311.51）。 （二）诊断依据。 根据临床诊疗指南-眼科学分册（中华医学会编著， 2006 年版）。 1.眼部外伤史。 2.症状眼部刺激症状。 3.体征角膜全层裂伤伴前房形成不良。 （三）治疗方案的选择。 根据临床诊疗指南-眼科学分册（中华医学会编著， 2006 年版）。 行角膜裂伤缝合术（ICD-9-CM-311.51）。 （四）标准住院日为 5–6 天。 （五）进入路径标准。 1.第 一 诊 断 符 合 ICD-10H05.302 角 膜 全 层 裂 伤 疾 病 编 码 。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以 进入路径。2 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目血常规、尿常规。 2.根据患者病情可选择的检查项目 （1）眼眶 X 片或 CT ； （2）必要时加查胸片、心电图； （3）必要时加查凝血功能、肝功能、肾功能、感染性疾病 筛查。 （七）手术日为入院第 1 天。 1.手术前准备肌注破伤风抗毒素，清洁结膜囊。 2.行角膜裂伤缝合术。 （八）术后用药。 1.建议全身使用抗菌药物按照抗菌药物临床应用指导 原则（卫医发〔2004 〕285 号）执行。 可考 虑使用第一、二代头 孢菌素。明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射 （1）成人0.5g-1g/ 次，一日 2-3 次； （2）儿童一日量为 20-30mg/Kg 体重，分 3-4 次给药； （3）对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有 过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者 慎用； （4）使用本药前须进行皮试。 2.眼部局部使用药物3 （1）抗菌药物眼药水左氧氟沙星滴眼液，妥布霉素眼药 水； （2）必要时使用糖皮质激素，妥布霉素地塞米松眼药水； （3）非甾体药物滴眼液双氯芬酸钠眼药水； （4）1 阿托品眼膏。 3.防治术后出血（必要时）。 （九）术后检查。 1.角膜伤口愈合情况、前房深度、眼压； 2.眼部炎症反应情况，有无角膜后沉积物（KP）,前房液闪 光（TyndaⅡ）,前房内渗出物，出血、瞳孔有否粘连。 （十）出院标准。 1.角膜伤口闭合，前房形成。 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.治疗中角膜伤口愈合延期，或因炎症反应加重或前房 出血等合并症, 进 行相关的诊断和治疗，并适当延长住院时 间。 2.若眼部 CT 显示有明确球内异物，合并眼内容物脱出、 晶体皮质外溢或术后炎症反应进行性加重，有眼内炎趋势， 退出此途径，进入相关途径。 3.需全麻时不进入路径。 （十二）参考标准费用2000-3500 元。4 二、角膜裂伤临床路径表单 适用对象第一诊断为角膜全层裂伤（ICD-10H05.302） 行角膜裂伤缝合术（ICD-9-CM-311.51）5 患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院日5–6 天 日期 住院第1天 （手术日） 住院第2天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及查体 □ 完成病历书写及术前检查 □ 上级医师查房，术前评估 □ 签署手术同意书 □ 行角膜裂伤缝合手术 □ 术后眼部情况检查 □ 上级医师查房 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 完成病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱 □ 眼科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食（普食或糖尿病饮食） □ 抗菌药物（局部及全身） 临时医嘱 □ 血常规、尿常规 □ 眼眶X片或CT（必要时） □ 胸片、心电图、肝肾常规（必要时） □ 角膜裂伤缝合手术 □ 其它医嘱 长期医嘱 口 全身抗菌药物 □ 抗菌药眼药 □ 1阿托品眼膏（必要时） 口 止血药物（必要时） 临时医嘱 □ 必要时眼部B超检查 主要 护理 工作 □ 入院宣教（环境、规章制度、治疗、检查 等） □ 入院护理评估 □ 执行医嘱、生命体征监测 □ 执行医嘱、观察眼部情况 □ 健康宣教疾病相关知识 病情 变异 记录 □无 □有，原因 1. 2. □无 □有，原因 1. 2. 护士 签名 医师 签名6 日期 住院第3–4天 住院第5–6天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 术后眼部情况检查 □ 上级医师查房 □ 完成病程记录 □ 术后眼部情况检查 □ 上级医师查房，适当调整眼部用药 □ 完成病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱 □ 全身抗菌药物 □ 抗菌眼药（必要时使用糖皮质激素或其它） □ 1阿托品眼膏（必要时） 口 止血药物（必要时） 长期医嘱 □ 抗菌眼药（必要时使用糖皮质激素 或其它） □ 1阿托品眼膏（必要时） □ 止血药物（必要时） 出院医嘱 □ 出院带药 □ 定期门诊随访 □ 其他医嘱 主要 护理 工作 □ 执行医嘱 □ 观察患者病情变化 □ 心理与生理护理 □ 健康宣教嘱患者避免剧烈运动 □ 执行医嘱 □ 观察患者病情变化 □ 心理与生理护理 □ 健康宣教嘱患者避免剧烈运动 病情 变异 记录 □无 □有，原因 1. 2. □无 □有，原因 1. 2. 护士 签名 医师 签名7 上睑下垂临床路径 （县级医院 2012 年版） 一、上睑下垂临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为上睑下垂（ICD-10 H02.4，Q10.10）。 行上睑下垂矫正术ICD-9-CM-308.3。 （二）诊断依据。 根据临床诊疗指南-眼科学分册（中华医学会编著，人 民卫生出版社）。 1.出生后数月、数年双眼上睑下垂遮盖瞳孔 2mm 以上， 上睑部分或全部不能提起，伴有耸眉、下颌上抬、仰头视物 等特殊面容；单眼上睑下垂遮盖瞳孔，存在弱视的可能性。 2.提上睑肌肌力试验小于或等于 4mm 、额肌功能良好、 Bell 征阳性、眼位及眼球运动无异常。 3.鉴别诊断 （1）因神经系统疾病、其他眼部或全身性疾病所致的获 得性上睑下垂； （2）Marcus-Gunn 综 合症。 （三）治疗方案的选择。 根据临床技术操作规范-眼科学分册（中华医学会编著， 人民军医出版社）和眼科手术学理论与实践（人民卫生8 出版社）。 1.先天性上睑下垂以手术治疗为主。如果遮盖瞳孔， 为 避免弱视应尽早手术，特别是单眼患儿。 2.因神经系统疾病、其他眼部或全身性疾病所致的获得 性上睑下垂应先进行病因治疗或药物治疗，如无效时再考虑 手术治疗。 3.先天性动眼神经麻痹应先施行斜视矫正术，术后眼位 正位、Bell 征阳性者再行上睑下垂手术。 4.根据患者病情选择手术方式包括提上睑肌缩