耳鼻咽喉科专业2个单病种临床路径.doc

1 鼻中隔偏曲临床路径 （2011 年版）一、鼻中隔偏曲临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为鼻中隔偏曲（ICD-10J34.2）。 行鼻中隔矫正术ICD-9-CM-3 21.5。 （二）诊断依据。 根据临床诊疗指南-耳鼻喉科分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社）。 1.症状鼻塞/鼻出血/ 头痛。 2.体征鼻中隔偏曲。 3.辅助检查内镜或 CT 检查。 有明显症状和鼻中隔偏曲体征者可予确诊。 （三）治疗方案的选择。 根据临床诊疗指南-耳鼻喉科分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社）、 临床技术操作规范-耳鼻喉科分册（中华 医学会编著，人民军医出版社）。 有明显症状并有典型鼻中隔偏曲者行鼻中隔矫正术。 （四）标准住院日≤7 天。 （五）进入路径标准。 1.第 一 诊 断 必 须 符 合 ICD-10J34.2 鼻 中 隔 偏 曲 疾 病 编 码 。2 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期 间不需要特 殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以 进入 路径。 （六）术前准备≤2 天。 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）； （4）胸片、心电图； （5）鼻腔鼻窦 CT。 2.根据患者病情，可选择鼻功能测试。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发〔2004〕285 号） 执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。 （八）手术日为入院3 天内。 1.麻醉方式全身麻醉或局部麻醉。 2.术中用药全身止血药物，局部减充血剂。 3.手术见治疗方案的选择。 4.鼻腔填塞止血，保持引流通气。 5.必要时送病理检查。 （九）术后住院恢复≤4 天。 1.术后用药按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发3 〔2004〕285 号）合理选 用抗菌药物；糖皮 质激素鼻内局部喷雾， 酌情口服或静脉使用；酌情使用黏液促排剂。 2.检查和清理术腔。 （十）出院标准。 1.切口愈合较好。 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.伴有影响手术的合并症，需相关诊断和治疗等，导致 住院时间延长，治疗费用增加。 2.出现手术并发症，需进一步诊断和治疗，导致住院时 间延长，治疗费用增加。4二、鼻中隔偏曲临床路径表单 适用对象第一诊断为鼻中隔偏曲（ICD-10J34.2） 行鼻中隔矫正术ICD-9-CM-321.5 患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院日≤7 天 日期 住院第1天 住院第1-2天 （术前日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 上级医师查房与术前评估 □ 初步确定手术方式和日期 □ 上级医师查房 □ 完成术前准备与术前评估 □ 根据检查结果等，进行术前讨论，确定 手术方案 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 签署手术知情同意书、自费用品协议书 重 点 医 嘱 长期医嘱 □ 耳鼻咽喉科护理常规 □ 二级/三级护理 □ 普食 临时医嘱 □ 血常规、尿常规 □ 肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能、 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、 艾滋等） □ 胸片、心电图 □ 鼻窦CT □ 酌情行鼻功能测试 长期医嘱 □ 患者既往基础用药 临时医嘱 □ 术前医嘱明日全身麻醉或局麻下行鼻 中隔矫正手术* □ 术前禁食水 □ 术前抗菌药物 □ 术前准备 □ 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 □ 宣教、备皮等术前准备 □ 提醒患者明晨禁水 病情 变异 记录 □无 □有，原因 1. 2. □无 □有，原因 1. 2. 护士 签名 医师 签名5 日期 住院第2–3天 （手术日） 住院第3–6天 （术后第1–4日） 住院第5–7天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 手术 □ 术者完成手术记录 □ 住院医师完成术后病程 □ 上级医师查房 □ 向患者及家属交代病情 及术后注意事项 □ 上级医生查房 □ 住院医生完成常规病历书写 □ 注意病情变化 □ 注意观察生命体征 □ 取出鼻腔填塞物 □ 上级医生查房，进行手 术及伤口评估 □ 完成出院记录、出院证 明书 □ 向患者交代出院后的注 意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱 □ 全麻后常规护理 □ 鼻中隔矫正手术*术后 护理常规 □ 一级护理 □ 半流饮食 □ 抗菌药物 临时医嘱 □ 标本送病理检查 □ 酌情心电监护 □ 酌情吸氧 □ 其他特殊医嘱 长期医嘱 □ 二级护理 □ 半流食或普食 □ 其他特殊医嘱 □ 可停用抗菌药物 临时医嘱 □ 换药 □ 其他特殊医嘱 出院医嘱 □ 出院带药 □ 门诊随诊 主要 护理 工作 □ 随时观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 □ 观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 □ 指导患者办理出院手续 病情 变异 记录 □无 □有，原因 1. 2. □无 □有，原因 1. 2. □无 □有，原因 1. 2. 护士 签名 医师 签名 *实际操作时需明确写出具体的术式6 慢性扁桃体炎临床路径 （2011 年版） 一、慢性扁桃体炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为慢性扁桃体炎（ICD-10J35.0）。 行扁桃体切除术ICD-9-CM-328.2。 （二）诊断依据。 根据临床诊疗指南－耳鼻喉科分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社）、 临床技术操作规范－耳鼻喉科分册（中 华医学会编著，人民军医出版社）。 1.症状有反复发作咽痛，发热。 2.体征扁桃体和腭舌弓呈慢性充血，表面可凹凸不平， 隐窝口可有潴留物。 （三）治疗方案的选择。 根据临床诊疗指南－耳鼻喉科分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社）、 临床技术操作规范－耳鼻喉科分册（中 华医学会编著，人民军医出版社）。行扁桃体切除术。（四）标准住院日为5–7 天。 （五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10J35.0 慢性扁桃体炎疾病 编码。72.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特 殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入 路径。 （六）术前准备≤2 天。 1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规;（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能;（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）;（4）胸片、心电图;（5）标本送病理学检查。2.根据患者情况可选择的检查项目PSG 检查。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发〔2004〕285 号） 合理选用抗菌药物。（八）手术日为入院后2-3 天内。1.麻醉方式全身麻醉或局麻。2.手术方式见治疗方案的选择。3.标本送病理检查。 （九）术后住院恢复≤3 天。1.根据病人的情况确定复查的检查项目。2.术后用药按照抗菌药物临床应用指导