耳鼻喉科专业11个病种临床路径.doc

1 鼻出血临床路径 （2011 年版）一、鼻出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。 第一诊断为鼻出血（ICD-10R04.0 ）。 行鼻止血术ICD-9-CM321.0。 （二）诊断依据。 根据临床诊疗指南-耳鼻喉科分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社）。 1.症状单侧或双侧鼻腔出血,可经后鼻孔流至咽部。严重 者可合并休克表现。 2.体征鼻腔内有活动性出血,或已行前鼻孔填塞/前后鼻 孔填塞。 3.前鼻镜或鼻内镜检查。 4.必要时 CT 或 MRI 检查。 （三）治疗方案的选择。 根据临床诊疗指南-耳鼻喉科分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社）、 临床技术操作规范-耳鼻喉科分册（中华 医学会编著，人民军医出版社）。1.可行鼻腔出血点烧灼或前鼻孔填塞;来源于鼻腔后部 出血可行后鼻孔填塞。2.内镜下止血术。3.必要时责任血管结扎或栓塞。（四）标准住院日≤7 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10R04.0 鼻出血疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断,但住院期间不需要特 殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入 路径。（六）术前准备≤3 天。 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规；2 （2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）； （4）胸片、心电图。 2.根据患者病情可选择的检查项目 （1）输血相关检查； （2）凝血因子等检查； （3）鼻窦 CT 扫描; （4）颈动脉介入检查或血管造影。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发〔2004〕285 号） 合理选用抗菌药物。（八）手术日为入院 3 天内。 1.麻醉方式全身麻醉或局麻。 2.术中用药全身止血药物，局部减充血剂。 3.手术见治疗方案的选择。 4.输血血色素低于 6 克应予输血。 （九）术后住院恢复≤4 天。 1.根据患者病情可选择复查部分检查项目 （1）血常规； （2）凝血功能； （3）鼻窦 CT 扫描。 2.术后用药按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发〔2004〕285 号） 执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。酌情给予止血药物。 （十）出院标准。1.鼻腔出血停止。 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.对止血后反复出血者,可适当延长住院时间,并继续进 行针对性检查和治疗。 2.有影响手术的合并症,需进行相关诊断和治疗等。3二、鼻出血临床路径表单 适用对象第一诊断为鼻出血（ICD-10R04.0） 行鼻止血术ICD-9-CM321.0 患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院日 ≤7天 日期 住院第1–2天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 上级医师查房及术前评估 □ 完成术前检查与术前评估 □ 根据检查结果等，进行术前讨论，确定手术方案 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 签署手术知情同意书，自费用品协议书等 重 点 医 嘱 长期医嘱 □ 耳鼻咽喉科护理常规 □ 二级/三级护理 □ 普食/其他饮食 □ 患者既往基础用药 □ 休克者予配血，输血 □ 低血容量者予补液 临时医嘱 □ 血常规、尿常规 □ 肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、 梅毒、艾滋等） □ 胸片、心电图 □ 输血相关检查（必要时） □ 凝血因子相关检查（必要时） □ 鼻窦CT扫描（必要时） 术前医嘱 □ 拟急诊/明日在全身麻醉或局麻下行鼻止血手术* □ 术前禁食水 □ 术前抗菌药物 □ 酌情使用止血药物 □ 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 □ 随时观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 □ 注意出血情况 □ 注意血压及其他生命体征 病情 变异 记录 □无 □有，原因 1. 2. 护士 签名 医师 签名4 日期 住院第2–3天 （手术日） 住院第3–7天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 手术 □ 术者完成手术记录 □ 住院医师完成术后病程 □ 上级医师查房 □ 向患者及家属交代病情及术后注意事项 □ 上级医生查房 □ 住院医生完成常规病历书写 □ 注意病情变化 □ 注意观察生命体征 □ 注意观察出血情况等 □ 若鼻腔停止出血，可予出院 □ 完成出院记录、出院证明书向患者交代出院后 的注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱 □ 全麻/局麻后常规护理 □ 鼻止血术*后护理常规 □ 一级护理 □ 半流饮食 □ 抗菌药物 临时医嘱 □ 标本送病理检查（必要时） □ 酌情心电监护 □ 酌情吸氧 □ 酌情使用止血药物 □ 其他特殊医嘱 长期医嘱 □ 二级护理/三级护理 □ 半流食/普食 □ 其他特殊医嘱 □ 可停用抗菌药物 临时医嘱 □ 换药 □ 其他特殊医嘱 出院医嘱 □ 出院带药 □ 门诊随诊 主要 护理 工作 □ 随时观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 □ 注意出血情况 □ 指导患者办理出院手续 病情 变异 记录 □无 □有，原因 1. 2. □无 □有，原因 1. 2. 护士 签名 医师 签名 *实际操作时需明确写出具体的术式5 鼻腔鼻窦恶性肿瘤临床路径 （2011 年版）一、鼻腔鼻窦恶性肿瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为鼻腔鼻窦恶性肿瘤（ICD-10C30.0/C31）。 行鼻侧切开术或上颌骨全切除术ICD-9-CM- 321.31/22.6/76.39/76.44。（二）诊断依据。 根据临床诊疗指南-耳鼻喉科分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社）。 1.症状鼻塞、涕中带血以及头痛等肿瘤累及相邻结构引 起的症状。 2.体征鼻腔鼻窦部有新生物。 3.辅助检查内镜和增强 CT 或 MRI 提示占位病变。 4.病理组织学活检明确诊断。（三）治疗方案的选择。 根据临床诊疗指南-耳鼻喉科分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社）、 临床技术操作规范-耳鼻喉科分册（中华 医学会编著，人民军医出版社）。 1.鼻侧切开术适应症原发于鼻腔、上 颌窦、 筛窦和蝶窦 恶性肿瘤，已经病理诊断，临床认为需要行鼻侧切开术。 2.上颌骨切除术适应症原发于上颌窦或鼻腔、鼻 窦的恶 性肿瘤，已经病理诊断， 临床认为需要行上颌骨部分或全切 除术。 3.眶内容物切除术根据肿瘤侵犯眶内情况而定。 4.颈淋巴结清扫术根据颈淋巴结转移情况而定。 5.酌情一期缺损修复术。（四）标准住院日≤12 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10C30.0/C31 鼻腔鼻窦恶性 肿瘤疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特 殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入 路径。（六）术前准备≤3 天。