常用心理评定量表.doc

1 简明精神状况检查量表 A．定向能力 时间 1．何年 （1） 2．季节 （1） 3．何月 （1） 4．几号 （1） 5．星期几 （1） 地点 6．现在在哪个省 （1） 7．住在哪个市 （1） 8．住在什么区 （1） 9．住在什么街道 （1） 10．住在几栋楼、什么门牌号 （1） B．记忆力 . 11．现在我要说三样东西的名称, 在我讲完之后,请您重复说一遍。请您 记住这三样东西，因为等一下要再问您的“皮球、国旗、树木” （以第一次答案计分） 。 皮球（1） 国旗（1） 树木（1） C． 注意力与计算能力12. 现在请您从 100减去 7，然后从所得的数目再减去 7，如此一直计算 下去，把每一个答案都告诉我，直到我说“停”为止（若错了但下 一个答案是对的得一分） 。 93（1） 86（1） 79（1） 72（1） 65（1） D． 回忆13.现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么皮球（1） 国旗（1） 树木（1） E．语言 14.分别指着手表和铅笔“请问这是什么” 手表（1） 铅笔（1） 15. 现在我要说一句话, 请清楚地重复一遍, 这句话是 “四十四只石狮子” 只说一遍, 只有正确、咬字清楚的才记 1分。 （1）2 16. 评估者把写有 “闭上您的眼睛”大字的卡片交给受访者 请照着这张卡 片所写的去做如果他/她闭上眼睛，记 1分。（1） 17.评估者说下面一段话，并给他一张白纸，不要重复说明，也不要示范。 用右手拿这张纸 （1） 再用双手把纸对折 （1） 将纸放在大腿上 （1） 18.请您说一句完整的、有意义的句子（句子应有主谓语，并有意义） （1）记下句子 19.请您按下面图样画图。 （1） 总分 （标准文盲 17分 小学20分 中学以上24分）3 焦虑自评量表（SAS） 姓名 性别 年龄 研究编号 评定日期 第 次评定 填表注意事项下面有二十条文字，请仔细阅读每一条，把意思弄明白。然后 根据您最近一星期的实际感觉，在适当的方格里划一个钩，每一条文字后有四 个方格，表示A 没有或很少时间；B 少部分时间；C 相当多时间；D 绝大部 分或全部时间；E 由工作人员评定。A B C D E 1.我觉得比平常容易紧张或着急 □ □ □ □ 1 □ 2.我无缘无故地感到害怕 □ □ □ □ 2 □ 3.我容易心里烦乱或觉得惊恐 □ □ □ □ 3 □ 4.我觉得我可能将要发疯 □ □ □ □ 4 □ *5.我觉得一切都很好, 也不会发生什么不幸 □ □ □ □ 5 □ 6.我手脚发抖打颤 □ □ □ □ 6 □ 7.我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼 □ □ □ □ 7 □ 8.我感觉容易衰弱和疲乏 □ □ □ □ 8 □ *9.我觉得心平气和, 并且容易安静坐着 □ □ □ □ 9 □ 10.我觉得心跳得很快 □ □ □ □ 10 □ 11.我因为一阵阵头晕而苦恼 □ □ □ □ 11 □ 12.我有晕倒发作, 或觉得要晕倒似的 □ □ □ □ 12 □ *13.我吸气呼气都感到很容易 □ □ □ □ 13 □ 14.我的手脚麻木和刺痛 □ □ □ □ 14 □ 15.我因为胃痛和消化不良而苦恼 □ □ □ □ 15 □ 16.我常常要小便 □ □ □ □ 16 □ *17.我的手常常是干燥温暖的 □ □ □ □ 17 □ 18.我脸红发热 □ □ □ □ 18 □ *19.我容易入睡并且一夜睡得很好 □ □ □ □ 19 □ 20.我做恶梦 □ □ □ □ 20 □ 注*为反向计分，即 A,B,C,D 分别为 4，3，2，1分．其余为正向计分， 即 A,B,C,D 分别为 1，2，3，4分。各条目累计分为总粗分 X，Y1.25X，取 Y 值整数部分得总分均值。20项总分均值 29.780.46可作为常模总分均值的4 上限。5 焦虑自评量表SAS项目及引出症状序 号 量 表 症 状 项 目 原 文 引 出 症 状1. 我觉得比平常容易紧张或着急 焦 虑2. 我无缘无故地感到害怕 害 怕3. 我容易心里烦乱或觉得惊恐 惊 恐4. 我觉得我可能将要发疯 怕发疯症*5. 我觉得一切都很好, 也不会发生什么不幸 不幸预感6. 我手脚发抖打颤 手足颤抖7. 我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼 头 痛8. 我感觉容易衰弱和疲乏 乏 力*9. 我觉得心平气和, 并且容易安静坐着 静坐不能10. 我觉得心跳得很快 心 悸11. 我因为一阵阵头昏而苦恼 头 昏12. 我有晕倒发作, 或觉得要晕倒似的